Livre d'or

Quel est votre prénom et votre nom ? *

Quel âge avez-vous ? *

Quelle est votre activité professionnelle ? *

Quel est aujourd’hui votre objectif principal ? * Perte de poidsDiminuer ma masse graisseuseMe tonifier / développer ma masse musculaireRetrouver plus d’énergieAméliorer ma digestionAméliorer mes habitudes alimentairesMe sentir mieux dans mon corpsAméliorer mes performances sportivesAutre

Si vous pouviez changer une seule chose aujourd’hui concernant votre forme, votre corps ou vos habitudes, qu’est-ce que ce serait ? Moins de 3 moisEntre 3 et 6 moisEntre 6 mois et 1 anPlus d’un an

Avez-vous déjà essayé quelque chose pour atteindre cet objectif ? Si oui, quoi et avec quels résultats ? *

Qu’est-ce qui vous semble aujourd’hui le plus difficile pour atteindre votre objectif ? * Le manque de temps / l’organisationLes grignotages ou envies de sucreLe manque de motivationLe manque d’énergieLe stressJe ne sais pas vraiment quoi changerAutre

Prenez-vous un petit-déjeuner le matin ? * Tous les joursParfoisJamais

Avez-vous le temps de prendre un vrai repas le midi ? * ToujoursSouventParfoisRarement

Avez-vous tendance à grignoter entre les repas ? JamaisOccasionnellementRégulièrement

Combien d’eau buvez-vous environ par jour ? Moins de 1 litreEntre 1 et 1,5 litreEntre 1,5 et 2 litresPlus de 2 litres

Pratiquez-vous une activité physique ? Si oui, laquelle et combien de fois par semaine ?

Pratiquez-vous une activité physique ? OuiNon

Si oui, laquelle et à quelle fréquence ?

Comment évalueriez-vous votre niveau d’énergie dans la journée ? De 1 à 10, 1 correspondant à « très peu d’énergie » et 10 à « beaucoup d’énergie ». 12345678910

Comment évalueriez-vous la qualité de votre sommeil ? De 1 à 10. 12345678910

Comment décririez-vous votre digestion ? BonneBallonnements fréquentsTransit irrégulierSensation de lourdeur après les repas

Sur une échelle de 1 à 10, à quel point est-il important pour vous d’atteindre votre objectif aujourd’hui ?

Qu’est-ce qui changerait concrètement pour vous si vous atteigniez cet objectif ?

Aujourd’hui, pensez-vous avoir surtout besoin : De mieux comprendre mes habitudes alimentairesD’une meilleure organisationDe retrouver de la motivationD’un cadre et d’un suiviDe comprendre ce qui freine mes résultatsJe ne sais pas encore

Seriez-vous prêt(e) à modifier certaines habitudes si cela pouvait vous aider à vous rapprocher de votre objectif ? OuiPeut-êtreCela dépend des changementsPas pour le moment

Souhaiteriez-vous que nous prenions quelques minutes ensemble pour faire le point sur vos réponses et voir quelles pistes pourraient être adaptées à votre objectif ? Oui, avec plaisirPourquoi pas, j’aimerais en savoir plusPas pour le moment

Si oui, quel mode d’échange préférez-vous ? TéléphoneVisioPrésentiel si possiblePeu importe

Quels sont généralement les jours ou moments où vous êtes le plus disponible ?

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Vous n'êtes pas un robot, veuillez répondre à cette question : combien font dix plus deux ?01234567891011121314151617181920

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